Fondation Héritage pour Haiti

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Addresse (Rue)*

Adresse postale

Téléphone*

Fax

Titre: (Fonction / Position)

Références : (Prière de fournir le nom et le numéro de téléphone de quatre(4) personnes de références)

1. Nom: Tel:

2. Nom: Tel:

3. Nom: Tel:

4. Nom; Tel:

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